บรรยากาศที่มหาชัย พม่าเข้าคิวตรวจโควิดดูน่ากลัวกว่าเดิม

(คุยกับหมอสันต์เรื่องสถานะการณ์โควิด19 ต่อจากครั้งที่แล้ว)

ถาม

สถานะการณ์โควิดตอนนี้วิกฤติมากและเกินจุดที่จะเยียวยาแล้วใช่ไหม?

นพ.สันต์

ไม่ใช่หรอกครับ นับถึงวันนี้ (7 กค. 64) ข้อมูลจริงของประเทศไทยเป็นอย่างนี้นะ

มีคนติดเชื้อแล้ว 294,653 คน (0.43% ของประชากรทั้งหมด)

ตายไปแล้ว 2,333 คน (อัตราตาย 0.79%)

ฉีดวัคซีนครบแล้ว 3,082,746 คน (4.60%)

จำนวนโด้สวัคซีนที่ฉีดไปแล้ว 11,328,043 โด้ส

ผมไฮไลท์ให้เห็นอีกทีนะ มีคนไทยเพิ่งติดเชื้อโควิดไปเพียง 0.43% ของประชากรทั้งหมด ขณะที่ประเทศที่ติดโรคนี้หนักๆเขาติดโรคนี้กันระดับ 10% และคนไทยก็เพิ่งฉีดวัคซีนครบแล้วเพียง 4.6% ขณะที่ประเทศที่เขาขยันฉีดเขาฉีดไปแล้ว 50% คือถ้าเปรียบเรื่องนี้เป็นการทำสงครามของไทยเราก็เพิ่งอยู่ในระยะเริ่มต้นรบกันเหยาะๆแหยะๆที่โน่นนิดที่นี่หน่อยเท่านั้นเอง สงครามใหญ่ยังไม่เกิดขึ้น ยัง..ยัง ยังไม่ถึงวิกฤติหรือจุดที่เยียวยาไม่ได้หรอก ยังอยู่อีกไกล และยังมีอะไรที่ลงมือทำแล้วจะพลิกสถานะการณ์ได้อีกแยะ

ท่านที่กังวลว่าอัตราการติดเชื้อ 0.43% นี่ของหลอกหรือเปล่าเพราะเราตรวจค้นหาเชิงรุกได้น้อย ก็ให้มาดูที่อัตราตายก็ได้ครับซึ่งเป็นตัวเลขจริงที่ช่วยควบคุมว่าอัตราการติดเชื้อน้อยกว่าความเป็นจริงหรือเปล่า กล่าวคือหากอัตราการติดเชืัอตรวจได้น้อยกว่าความเป็นจริงอัตราตายก็จะสูงกว่าตัวเลขสากลโดยอัตโนมัติเพราะคนไทยสมัยนี้คนที่ใกล้ตายเกือบทั้งจะหมดมาตายที่โรงพยาบาลและคนที่ถูกรับเข้าโรงพยาบาลทุกคนล้วนถูกตรวจหาเชื้อโควิด อัตราตายจากโควิดของไทยคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ได้ 0.79% ซึ่งต่ำกว่าอัตราตายสากลที่มีอัตราตายเฉลี่ยทั่วโลก 2.16% ยิ่งหากรวมพวกติดเชื้อที่คาดเดาเอาว่ายังมีอีกมากเพราะไม่ได้ตรวจอัตราตายก็จะยิ่งต่ำกว่าอัตราตายสากลไปมากกว่านี้อีก ตัวเลขอัตราตายที่ต่ำกว่าสากลนี้เป็นตัวช่วยคุมว่าตัวเลขการติดเชื้อไม่ได้ต่ำกว่าความเป็นจริงไปมากนัก

ถาม

แล้วแนวทางแก้ไขต้องมีอะไรใหม่ไหม?

นพ.สันต์

ไม่มี ก็ทำตามแนวทางที่ทำมานั่นแหละแต่ทำให้มันดีขึ้นกว่าเดิม คือด้านหนึ่งก็กดโรคให้อยู่ อีกด้านหนึ่งก็ระดมฉีดวัคซีนให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้

ถาม

ตามเสียงของแพทย์ต่างๆที่แสดงความเห็นออกมาใน public โรคมันกดไม่อยู่แล้วไม่ใช่หรือ?

นพ.สันต์

ไม่จริ๊ง..ง โรคเพิ่งกระจายไปได้แค่ 0.43% ของประชากรจะบอกว่ากดไม่อยู่ได้อย่างไร โรคนี้ระบาดไปทั่วโลกนานปีกว่าแล้วนะ แล้วทำไมเราติดโรคแค่ 0.43% ขณะที่ประเทศอื่นเขาติดกัน 5% บ้าง 10% บ้าง นี่แหละคือเรายังกดโรคไว้อยู่ เพียงแต่ว่ามาระยะหลังนี้แนวโน้มเวลาที่จำนวนเคสดีดตัวเพิ่มเป็นสองเท่า (doubling time) มันชักจะสั้นลงจึงมีคนกังวลว่าโรคมันกำลังลุกลาม นั่นเป็นแค่ความกังวล แต่ความเป็นจริงคือตามกลไกของการระบาดตอนนี้โรคยังอยู่ในระยะกระจายเป็นหย่อมๆ (cluster of cases) ยังไปไม่ถึงระยะการระบาดในชุมชน (community infection) ดังนั้นการตั้งหน้ากดโรคจึงเป็นทางไปทางเดียว ทางอื่นไม่มี การคิดจะปล่อยหรือเลิกควบคุมโรคนั้นไม่ใช่ทางเลือกเลย

ทุกวันนี้ในชนบทซึ่งเป็นฐานที่มั่นอย่างแท้จริงของการควบคุมโรคในระดับประเทศนั้นกลไกการควบคุมโรคยังได้ผลดีระดับใกล้ 100% เลยทีเดียว การที่ชนบทหยุดโรคในช่วงสงกรานต์ที่ผ่านมาได้เป็นเครื่องยืนยัน

ปัญหาก็เหลืออยู่แค่สองจุด หนึ่ง คือกลไกด่านกักกันโรคในระดับประเทศ หมายถึงว่าการกักกันโรคจากภายนอกประเทศไม่ให้เข้ามาซึ่งเรายังทำได้ไม่ดี สอง คือเรายังขาดรูปแบบการควบคุมโรคที่ได้ผลดีสำหรับกรุงเทพและปริมณฑล ถ้าเราเอารูปแบบการควบคุมโรคที่ได้ผลดีแล้วในชนบทมาลองประยุกต์ใช้ ผมหมายถึงว่าคัดลอกรูปแบบ รพ.สต. และ อสม. มาประยุกต์ เช่นมองคอนโดหนึ่งหลัง โรงงานหนึ่งโรง หรือสลัมหนึ่งสลัมว่าเป็นเสมือนหมู่บ้านในชนบทหนึ่งหมู่บ้าน นี่เป็นทางเลือกหนึ่งที่น่าจะลองดู

ถาม

หมายความว่าไม่ต้องล็อคดาวน์

นพ.สันต์

ไม่จำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าล็อคดาวน์มีความหมายเหมือนอย่างที่เคยทำมาคือยังมีการเดินทางไปมาหาสู่กันได้ล็อคดาวน์หรือไม่ล็อคดาวน์ก็แปะเอี้ย ความสำคัญมันอยู่ที่การเปลี่ยนยุทธศาสตร์การควบคุมโรคในกรุงเทพและปริมณฑลโดยเอาความสำเร็จของการควบคุมโรคในชนบทเป็นแม่แบบ

ถาม

คุณหมอว่าหนึ่งในสองปัญหาใหญ่อยู่ที่ความอ่อนแอของด่านกักกันโรค การเปิดภูเก็ตแซนด์บ็อกซ์ก็ยิ่งเพิ่มปัญหาสิ

นพ.สันต์

แซนด์บ็อกซ์หรือแซนด์พิทหมายถึงกะบะหรือหลุมทรายสำหรับเด็กเข้าไปเล่น มันเป็นที่จำลองที่ปลอดภัยสำหรับการทดลองเล่นโน่นนี่นั่นสำหรับเด็ก คอนเซ็พท์ของการเปิดภูเก็ตแซนด์บ็อกซ์ก็คือเพื่อเป็น test model ว่าเราจะเปิดประเทศได้โดยปลอดภัยได้ไหม ผมว่ามันมีข้อดีตรงที่มันเปิดให้รัฐได้ใช้เป็นสนามซ้อมในการทำด่านกักกันโรคที่มีประสิทธิภาพ ผมกลับมีความเห็นว่าควรจะเปิดแซนด์บ็อกซ์แบบนี้เยอะๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งด่านที่เราแก้ปัญหาการเคลื่อนย้ายแรงงานไม่ได้ เช่นแม่สอดแซนด์บ็อกซ์ แม่สายแซนด์บ๊อกซ์ สระแก้วแซนด์บ็อกซ์ เป็นต้น ยิ่งลองทำแยะยิ่งดี เพราะเมื่อสามารถลองผิดลองถูกได้ ความรู้ว่าวิธีใหนดีไม่ดีก็จะเกิดตามมา ดีกว่านั่งตะบันทำแบบเดิมๆที่ทำมาแล้วหลายสิบปีทั้งๆที่รู้อยู่แล้วว่ามันเป็นวิธีที่ไม่มีประสิทธิภาพ

ถาม

เรื่องความกังวลว่าแพทย์พยาบาลจะติดเชื้อป่วยตายจนไม่มีใครมารักษาคนป่วย?

นพ.สันต์

ก่อนอื่นผมออกตัวก่อนว่าผมเป็นเหมือนทหารผ่านศึกที่ปลดประจำการแล้ว ไม่รู้หรอกว่าในสนามรบสมัยนี้เขาใช้ปืนกันแบบไหนโยนระเบิดกันอย่างไร ดังนั้นผมไม่รู้หรอกว่าการบำรุงขวัญกำลังใจให้แพทย์พยาบาลที่หน้างาน ณ วันนี้เราควรจะต้องทำมากประมาณไหน ตรงนี้ผมไม่รู้จริงๆ คนที่ดูแลหน้างานอยู่จริงๆเท่านั้นที่จะให้น้ำหนักได้และตัดสินใจได้ ผมรู้แต่การใช้หลักฐานข้อมูลในภาพรวมมาประเมินความเสี่ยง อย่างเช่นความเสี่ยงที่แพทย์และพยาบาลที่หน้างานจะป่วยจะตายจากโรคนี้มากจนไม่มีคนทำงาน ข้อมูลความจริงทั่วโลกคืออัตราการป่วยและตายจากโควิดของแพทย์พยาบาลไม่ต่างจากอัตราป่วยและตายจากโควิดของประชาชนทั่วไปในเพศและวัยเดียวกันที่โครงสร้างสุขภาพคล้ายกัน ข้อมูลอันนี้ทำให้เรารู้ว่าความกังวลที่ว่าแพทย์พยาบาลจะติดโรคตายกันมากจนไม่มีใครมารักษาคนไข้นั้นเป็นความกังวลที่มากเกินความจริง

ถาม

แล้วถ้าคนไข้ล้นโรงพยาบาลทั่วประเทศขึ้นมาละ?

นพ.สันต์

ก็ต้องทำสองอย่าง นอกโรงพยาบาลก็ทำระบาดวิทยาเชิงรุกให้มากยิ่งขึ้นไปอีก ในโรงพยาบาลก็บริหารกำลังพลเพื่อตรึงกำลังให้สู้ได้นานที่สุด คำว่าบริหารกำลังพลผมหมายถึงการทดลองเอาหลักฐานวิทยาศาสตร์มาเปลี่ยนวิธีทำงานให้มันมีคนมาทำงานมากขึ้น ทำงานได้ง่ายขึ้น ยกตัวอย่างเช่นแพทย์พยาบาลที่ติดโรคแต่ไม่มีอาการอาจจะไม่ต้องหยุดงาน และวอร์ดที่มีแพทย์พยาบาลติดโรคโดยไม่มีอาการก็ไม่จำเป็นต้องปิดวอร์ด เพราะไม่มีหลักฐานว่าการทำทั้งสองอย่างจะทำให้อัตราตายของทั้งแพทย์พยาบาลและคนป่วยลดลงแต่อย่างใด การจัดเวรขึ้นกะของพยาบาลก็อาจจะเปลี่ยนให้มันสอดคล้องกับรอบของระยะฟักตัวของโรค เช่นขึ้น 14 วัน หยุด 14 วันแบบพวกทำงานบนแท่นเจาะน้ำมันนอกชายฝั่ง เป็นต้น

ถาม

แต่ทุกวันนี้ในแง่การคัดกรองเชิงรุกนโยบายบังคับให้รพ.ที่ตรวจพบโควิดต้องเป็นผู้รับผู้ป่วยไว้รักษาในราคาที่รัฐล็อคไว้ ทำให้ไม่มีการตรวจคัดกรองเชิงรุก

นพ.สันต์

ก็แจก kit ให้ไปตรวจคัดกรองตัวเองในบ้านหรือในโรงงานของใครของมันสิครับ ไม่ต้องมาร้องขอให้รพ.หรือห้องแล็บตรวจให้ สมัยนี้มีวิธีตรวจคัดกรองแบบง่ายๆที่มีความไวพอควรให้ใช้หลายแบบแล้ว ตรวจเสร็จหากได้ผลบวกก็ค่อยเข้าสู่กระบวนยืนยันและการรักษา เช่นเริ่มด้วยการแจ้งผ่านอสม.หรือศูนย์ควบคุมโรคเขตของตัวเองทราบ เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ก็จะจัดชั้นใส่สีและให้คำแนะนำแผนการรักษาให้เป็นคนๆไป คนที่อาการหนักจึงจะไปจบที่โรงพยาบาล โดยวิธีนี้คนก็ไม่ต้องประดังไปโรงพยาบาลเสียตั้งแต่ขั้นตอนการวินิจฉัยโรค และเมื่อป่วยจริงแล้วก็อาจจะไม่ต้องไปโรงพยาบาลเลยเพราะไม่มีอาการหรืออาการเบา อาจจะแค่รักษาตัวเองอยู่ที่บ้านแบบ home isolation ก็ได้ วิธีนี้นอกโรงพยาบาลก็ยังทำระบาดวิทยาเชิงรุกได้อยู่ ในโรงพยาบาลก็บริหารกำลังพลสู้กับโรคไป จนกว่าโรคจะสงบหรือการฉีดวัคซีนจะครอบคลุมทั้งประเทศ

ถาม

มีประเด็นเรื่องประสิทธิผลของวัคซีนที่ใช้ไหม?

นพ.สันต์

ถึงจะมีประสิทธิผลต่างกันก็ไม่ควรยกมาเป็นเรื่องใหญ่ ในวงการแพทย์นี้เป็นธรรมเนียมมาช้านานแล้วว่าวัคซีนป้องกันโรคระบาดหากมีประสิทธิผล 50% เราก็เอาออกใช้แล้ว วัคซีนทั้งสามตัวที่ WHO อนุมัติให้ใช้มีประสิทธิผลเกิน 50% หมด ส่วนตัวไหนดีกว่าตัวไหนจริงๆแล้วยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบแบบ RCT จึงยังไม่มีใครพูดได้เต็มปากได้แต่อ้างหลักฐานเบื้องต้น ไปภายหน้าเวลาจะเปิดเผยให้เรื่องมันแดงขึ้นมาเองว่าตัวไหนดีกว่าตัวไหนแต่ไม่ใช่ตอนนี้ เรื่องวัคซีนนี้ความสำคัญมันอยู่ที่การไม่มีวัคซีนใช้ ทำให้การฉีดวัคซีนให้ครอบคลุม (vaccine coverage) ในระดับประเทศเนิ่นช้าออกไปมาก ดัชนี vaccine coverage นี้เป็นดัชนีควบคุมโรคตัวหลักที่ WHO ใช้โดยไม่แยกแยะชนิดหรือประสิทธิผลของวัคซีน เรื่อง coverage นี้มันเป็นประเด็นสำคัญมากแต่ก็เป็นสภาวะจำยอมที่ไม่มีใครทำอะไรได้ ได้แต่ร้องเพลงรอ แต่ผมอยากให้เรามองย้อนหลังไปว่าหนึ่งปีกว่ามานี้เราก็ไม่มีวัคซีน เพิ่งฉีดไป 4.6% ก็แทบจะเท่ากับยังไม่ได้ฉีด แต่ทำไมเรากดโรคให้ต่ำอยู่แค่ระดับ 0.43% ได้ละ เป็นเพราะความสามารถในการทำระบาดวิทยาเชิงรุกของเราไม่ใช่หรือ นั่นแหละคือจุดแข็งของเรา แล้วทำไมเราไม่โฟกัสที่จุดแข็งของเรา

ถาม

ความเห็นเรื่องการฉีดวัคซีนเข็มที่สามให้แพทย์พยาบาลหน้างาน

นพ.สันต์

ผมตอบไปแล้วว่าผมเหินห่างจากงานการแพทย์ที่ด่านหน้ามานาน ไม่รู้เลยว่าควรทำอะไรแค่ไหนในแง่ของการสร้างขวัญกำลังใจ ตรงนี้ผมตอบไม่ได้ ต้องให้คนที่ดูแลหน้างานจริงๆเป็นคนตอบ

ถาม

จากนี้ไปคนไทยทั่วไปควรเตรียมรับมือกับโควิดอย่างไร ต้องซื้อเครื่องทำออกซิเจนไว้ใช้ที่บ้านไหม หลวงพ่อที่วัดฝากถามเลยไปถึงว่าต้องเปลี่ยนแปลงเร่งรัดวิธีการทำศพหรือเปล่า?

นพ.สันต์

ใส่หน้ากาก อยู่ห่าง ล้างมือ ฉีดวัคซีน และร่วมมือกับรัฐในการควบคุมโรคยังเป็นยุทธศาสตร์หลักสำหรับประชาชนทั่วไป

ส่วนการตุนเครื่องทำออกซิเจนนั้นเป็นเรื่องที่จะเสียมากกว่าได้ คือเสียเงินแต่โอกาสจะได้ใช้จริงมีน้อยมากจนไม่คุ้มที่จะเสียเงิน สำหรับเมืองไทยนี้ถ้ามีการระบาดของโรคจนขนาดต้องดูแลกันเองที่บ้านมากระดับนั้นขึ้นมาจริง การที่รัฐหรือองค์กรการกุศลจะจัดตั้งระบบแชร์เครื่องทำออกซิเจนแบบโฮมยูสไปตามบ้านต่างๆที่จำเป็นต้องใช้ก็ไม่ใช่เรื่องยาก

ส่วนที่หลวงพ่อฝากถามเรื่องควรปรับวิธีเผาศพให้เร็วขึ้นไหมนั้น อันนี้มันต้องเป็นดุลพินิจของหลวงพ่อเองนะครับ ใครทำงานอะไรอยู่ก็ต้องพยายามปรับวิธีทำของตัวเองให้มันดีขึ้นๆนี่มันเป็นธรรมดาอยู่แล้ว ถ้าถามผมว่าคนจะตายมากจนเผาศพไม่ทันไหม ข้อมูลเท่าที่ผมมีอยู่ตอนนี้คือคนไทยตายเฉลี่ยวันละประมาณ 1,285 คน ในจำนวนนี้ตายจากโควิดประมาณ 75 คน ตายจากอุบัติเหตุประมาณ 35 คน ขณะที่โควิดทำให้คนตายมากขึ้น อุบัติเหตุกลับมีคนตายน้อยลง โหลงโจ้งแล้วนับถึงวันนี้โควิดยังไม่ได้เพิ่มอัตราตายรวมได้อย่างมีนัยสำคัญ ส่วนอัตราตายรวมในอนาคตจะเป็นอย่างไรนั้นขึ้นอยู่กับความสามารถในการควบคุมโรคของรัฐบาลและคนไทยทุกคน ซึ่งไม่สามารถคาดเดาตัวเลขได้ หลวงพ่ออยากรู้จริงๆก็ต้องไปถามหมอดูละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

Bandyopadhyay S, Baticulon RE, Kadhum M, et al. Infection and mortality of healthcare workers worldwide from COVID-19: a systematic review. BMJ Global Health 2020;5:e003097. doi:10.1136/bmjgh-2020-003097